ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Instrucciones

Llene la información requerida a continuación, lo más exacta posible:

FECHA DE INGRESO DE SOCIO/ACCIONISTA *

Información del Accionista

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Apellidos y Nombres

Dirección Domiciliaria

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Referencia del Sector Domicilio

Tipo de Sangre

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Teléfono

Celular 1

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Dirección de Correo Electrónico

Celular 2

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Número de cédula de identidad

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Certificado de Votación

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Estado Civil:

Fecha de nacimiento

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Licencia Profesional tipo

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Nacionalidad

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Bachiller: Título obtenido o nivel aprobado

Institución

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Tercer Nivel: Título obtenido o nivel aprobado

Institución

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Master o posgrado: Indicar

Institución

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Carnet de Conadis: Si o No

Tipo de Discapacidad

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Número de Carnet

Porcentaje

Datos del Vehículo

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Tipo

Marca

Capacidad

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Placa

RUAT

Año

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Chasis

Motor

En caso de Emergencia, indicar el nombre de una persona local a llamar:

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Teléfono convencional

Celular

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Relación Hermanos/Padre/Madre/ u otro Familiares

Nombre

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1 Referencia personal que sea verificable

Celular

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Relación

Nombre

CONYUGE E HIJOS

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Apellidos y Nombres Cónyuge

Número de teléfono celular

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Número de cédula de identidad

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Texto de una sola línea

Subida certificado de votaciones en formato .pdf

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Apellidos y Nombres Hijo

Edad

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Apellidos y Nombres Hijo

Edad

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Apellidos y Nombres Hijo

Edad

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Apellidos y Nombres Hijo

Edad

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Apellidos y Nombres Hijo

Edad

CUENTA BANCARIA

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Nombre de Banco

Tipo de Cuenta Ahorro/Corriente

Número de cuenta

En caso de tener chofer, llenar la siguiente información:

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Apellidos y nombres

Cédula de Identidad

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Estado Civil

Dirección Domiciliaria y referencia

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Teléfono convencional

Celular

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Estado Civil

Correo electrónico

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Licencia Profesional tipo

Nacionalidad

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Bachiller: Título obtenido o nivel aprobado

Institución

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Tercer Nivel: Título obtenido o nivel aprobado

Institución

Afiliado al Iess, escriba Si o No

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Tamaño máx 5MB

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ÁREA LEGAL PARA FIRMAS SOLO DE SOCIO/A ACTIVO

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Firma

Nombre

Fecha de la firma

+ 0

Estudiantes en expresos

+

Personal de instituciones

+

Km al mes